home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Software Vault: The Gold Collection / Software Vault - The Gold Collection (American Databankers) (1993).ISO / cdr02 / dynaqt3.zip / REGISTER.DOC < prev    next >
Text File  |  1993-07-04  |  2KB  |  53 lines
  1. ORDER FORM
  2.           Dyna-Quote Version 3 REGISTRATION FORM
  3.                ( photocopy if necessary )
  4.           Orders only, call: 1-800-755-2616
  5.  
  6. Your Name _____________________________________________________________
  7.  
  8. Company   _____________________________________________________________
  9.  
  10. Address   _____________________________________________________________
  11.  
  12.           _____________________________________________________________
  13.  
  14. City      _________________________   State ________  Zip _____________
  15.  
  16. Country   _________________________   Telephone _______________________
  17.  
  18. DISK MEDIA DESIRED:  ( ) 5 1/4 disk    ( ) 3 1/2 disk
  19.  
  20. No of copies: __________  @ $19.95                      =  $ __________
  21.  
  22. Shipping (per copy)
  23.  USA + $5.00, Canada + $10.00, Overseas + $15.00        =  $ __________
  24.  
  25. New York State Residents ONLY
  26.  add 8.00% Sales Tax ($2.00 per copy)                   =  $ __________
  27.  
  28.                                         Total Enclosed  =  $ __________
  29. Check One:
  30.     ( )MasterCard    ( )Visa    ( )Check/Money Order**
  31.  
  32.     ** Checks must be in U.S. Dollars from a U.S. account with
  33.        an ABA routing number, and payable to DYNAMACS, INC.
  34.  
  35. I authorize DYNAMACS, INC. to debit my Mastercard/Visa account:
  36.  
  37. Card Number           ____________________________________________________
  38.  
  39. Print your Name EXACTLY
  40. as it appears on card ____________________________________________________
  41.  
  42. Expiration Date       ____________________________________________________
  43.  
  44. Signature (required)  ____________________________________________________
  45.  
  46. Thank you for your order.
  47.  
  48. Mail to:   DYNAMACS, INC.             Orders only, call: 1-800-755-2616
  49.            7954 Transit Road
  50.            Suite 323
  51.            Williamsville,
  52.              New York 14221 U.S.A.
  53.